省衛(wèi)生廳省財政廳省民政廳省農(nóng)業(yè)委員會省中醫(yī)藥局

　　　　　　　　　　　　　　　關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見

　　　　　　　　　　　　　　　　　蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2009﹞8號  2009年9月17日

各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、民政局、農(nóng)業(yè)（林）局：

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是黨中央、國務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。我省新農(nóng)合從2003年開始試點(diǎn)，2004年全面推開，2005年實(shí)現(xiàn)了全省農(nóng)村居民全覆蓋，制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本建立。經(jīng)過6年的發(fā)展，截至2009年6月底，全省參合人口4390萬人，參合率保持在95%以上。全省新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到139元，各地住院最高補(bǔ)償額全部提高到6萬元以上，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。

　　為貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)﹝2009﹞6號）、《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》（國發(fā)﹝2009﹞12號）、《中共江蘇省委、江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)﹝2009﹞7號）及衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2009﹞68號），現(xiàn)就完善和發(fā)展新農(nóng)合制度提出如下意見。

　　一、明確目標(biāo)任務(wù)，不斷完善發(fā)展新農(nóng)合制度

　　建立新農(nóng)合制度，直接關(guān)系廣大農(nóng)民的切身利益。各地要從保障和改善民生、構(gòu)建和諧社會的高度，充分認(rèn)識建設(shè)新農(nóng)合制度的重大意義，以便民、利民、為民為出發(fā)點(diǎn)，大力加強(qiáng)制度建設(shè)，堅持制度建設(shè)的穩(wěn)定性和連續(xù)性，完善和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新農(nóng)合制度。要繼續(xù)保持高水平的參合率，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，進(jìn)一步調(diào)整和完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，讓參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠，增強(qiáng)新農(nóng)合的吸引力。2010年，全省新農(nóng)合以縣（市、區(qū)）為單位參合率穩(wěn)定在95%以上，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年150元，參合人員實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)到45%以上，最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的8倍以上，省與各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)管理，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民異地結(jié)報。有條件的省轄市可探索市級統(tǒng)籌試點(diǎn)，提高新農(nóng)合管理層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。

　　二、穩(wěn)定參合率，逐步提高籌資水平

　　新農(nóng)合制度以縣（市、區(qū)）為單位參合率穩(wěn)定在95%以上，居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合，農(nóng)村居民及農(nóng)業(yè)戶口的中小學(xué)生以家庭為單位整體參加新農(nóng)合，新生兒參加新農(nóng)合的具體辦法由縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合管理委員會制定。符合條件的貧困人員參加新農(nóng)合的個人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助按規(guī)定予以資助，加強(qiáng)醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接，確保救助對象應(yīng)保盡保，確保救助對象患病醫(yī)治時能得到相應(yīng)的救助。外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合的個人參合費(fèi)用收繳時間可根據(jù)實(shí)際情況延長至春節(jié)前后。

　　各地要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展、政府財力狀況和農(nóng)民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及農(nóng)民個人籌資水平，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制。2010年全省各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不低于120元，同時適當(dāng)提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，省級財政對經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)分檔分標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高。對非省補(bǔ)助地區(qū)采取年度考核方式以獎代補(bǔ)。要繼續(xù)堅持以家庭為單位自愿參加的原則，積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r，農(nóng)民群眾易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費(fèi)方式。可以采取農(nóng)民定時間定地點(diǎn)交納的“兩定籌資”、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過農(nóng)民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

　　三、調(diào)整補(bǔ)償方案，讓農(nóng)村居民更多受益

　　各地要嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2008﹞9號），加快推進(jìn)以市為單位統(tǒng)一補(bǔ)償方案，在全省逐步形成較為統(tǒng)一的新農(nóng)合補(bǔ)償模式，實(shí)現(xiàn)省轄市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直報和省級定點(diǎn)醫(yī)院直報。堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，以住院和門診大病補(bǔ)償為重點(diǎn)，通過提高報銷比例和最高支付限額等方式降低重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要將普通門診費(fèi)用納入基金支付范圍，擴(kuò)大對慢性病等特殊病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟》N范圍。結(jié)合門診補(bǔ)償政策，合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。統(tǒng)籌補(bǔ)償方案要重點(diǎn)提高在縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和使用中醫(yī)藥有關(guān)費(fèi)用的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民在基層就醫(yī)和選擇安全、有效、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。縣內(nèi)難以醫(yī)治的疑難雜癥按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，可適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，進(jìn)一步緩解農(nóng)民患大病的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　補(bǔ)償方案制定要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)基金結(jié)余的規(guī)定。各地統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的20%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在10%（含風(fēng)險基金）以內(nèi)。年底基金結(jié)余較多的地區(qū)，可以按照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號）和《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號）要求，開展二次補(bǔ)償或健康體檢工作，使農(nóng)民充分受益。同時，結(jié)合實(shí)際適當(dāng)調(diào)整下年度統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，不應(yīng)將二次補(bǔ)償作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。

　　此外，要做好新農(nóng)合基金補(bǔ)償與公共衛(wèi)生專項補(bǔ)助的銜接，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應(yīng)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目（如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩）應(yīng)先執(zhí)行專項補(bǔ)助，剩余部分中的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償。有條件的地區(qū)可探索公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和新農(nóng)合基金的總額預(yù)付等多種支付管理辦法。

　　四、加大基金監(jiān)管力度，確保基金安全運(yùn)行

　　各地要認(rèn)真落實(shí)省財政廳、省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的通知》（蘇衛(wèi)基婦﹝2007﹞13號）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈財政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知〉的通知》（蘇財社〔2008〕45號）和省財政廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈財政部新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度〉的通知》（蘇財會〔2008〕13號）要求，從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對基金運(yùn)行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運(yùn)行，確保及時支付農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償款。新農(nóng)合基金要全部納入財政專戶管理和核算，并實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備取得會計從業(yè)資格證書的專職財會人員，建立內(nèi)部稽核制度，合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，會計和出納不得由一人兼任。基金的使用和費(fèi)用的補(bǔ)償，要堅持縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，完善群眾舉報、投訴、咨詢等農(nóng)民參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　為了保證各級新農(nóng)合財政補(bǔ)助資金及時足額到位，進(jìn)一步簡化補(bǔ)助撥付方式，2009年起調(diào)整省級財政補(bǔ)助資金撥付辦法，采取年初預(yù)撥、年底結(jié)算的方式，加快審核下達(dá)省級財政補(bǔ)助資金，同時地方財政補(bǔ)助資金也要及時足額到位。各地要嚴(yán)格執(zhí)行財政部發(fā)布的新農(nóng)合補(bǔ)助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證各級財政補(bǔ)助資金直接撥付到縣級新農(nóng)合基金專戶，杜絕新農(nóng)合基金截留、滯留的現(xiàn)象。

　　五、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長

　　各地要采取多種綜合措施規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的行政監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，通過加強(qiáng)日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，采取醫(yī)藥費(fèi)用清單制、加強(qiáng)結(jié)算審核、補(bǔ)償報銷情況公示等多種措施，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。要注重發(fā)揮協(xié)議管理在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的作用，建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，通過協(xié)議實(shí)行動態(tài)管理。對違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要予以警告、限期整改、通報批評，直至取消定點(diǎn)資格，并嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。要依法依紀(jì)、嚴(yán)肅處理通過編造假病歷、假處方、假票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合資金的違規(guī)違紀(jì)行為。

　　各地要建立本縣（市、區(qū)）以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息溝通和監(jiān)管制度，省將確定一批新農(nóng)合省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各市也要確定同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并實(shí)施有效監(jiān)管。積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出，推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大病種范圍，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)；要積極探索門診費(fèi)用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。要建立及時的結(jié)算撥付機(jī)制，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付補(bǔ)償費(fèi)用，再由合作醫(yī)療基金支出（或財政）專戶定期及時結(jié)算撥付。要實(shí)行簡便、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)到省市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，都要進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。要做好外出務(wù)工參合農(nóng)民的就醫(yī)補(bǔ)償工作，積極推行方便外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)，簡化審核報銷程序的有效方式，探索在農(nóng)民工務(wù)工城市確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極探索建立新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障制度對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

　　六、健全管理經(jīng)辦體系，提高經(jīng)辦服務(wù)能力

　　各地要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制與組織體系，認(rèn)真落實(shí)省機(jī)構(gòu)編制委員會《關(guān)于建立縣級農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知》（蘇編〔2004〕23號）規(guī)定，根據(jù)工作需要配齊新農(nóng)合管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)會計、審計督查、信息技術(shù)等專門人員，落實(shí)縣級合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，確保各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有序運(yùn)行。各市衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合的管理和技術(shù)指導(dǎo)，配備專兼職人員，安排必須的工作經(jīng)費(fèi)。有條件的地方可進(jìn)一步充實(shí)人員力量，實(shí)行縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核、稽查人員的做法，嚴(yán)格新農(nóng)合監(jiān)管。通過先進(jìn)合管辦建設(shè)，建立健全各項內(nèi)部管理、考核制度，加強(qiáng)管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，增強(qiáng)管理隊伍的生機(jī)和活力，改進(jìn)工作方法，完善管理手段，不斷提高管理效率和經(jīng)辦服務(wù)水平。在確保新農(nóng)合基金安全和有效監(jiān)管的前提下，采取政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合報銷支付業(yè)務(wù)。

　　各地要按照《江蘇省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2008〕7號）的要求，加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行縣級網(wǎng)上審核，省級網(wǎng)上監(jiān)測運(yùn)行及信息匯總分析，各級財政要對新農(nóng)合信息化建設(shè)給予必要的支持，確保全省建設(shè)目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)。

　　七、加強(qiáng)新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接

　　要加強(qiáng)部門配合，按照省民政廳等四部門《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的意見》（蘇民保〔2008〕8號）文件要求，不斷完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算方面的有效銜接。在縣級探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務(wù)平臺，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助。要加快實(shí)現(xiàn)兩項制度的信息共享，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的一站式服務(wù)，簡化手續(xù)，方便貧困農(nóng)民。

　　要做好新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療保障，又要避免重復(fù)參合（保），重復(fù)享受待遇，推動三項制度平穩(wěn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　新農(nóng)合制度的鞏固和發(fā)展關(guān)系到億萬農(nóng)民的切身利益，是一項重大的民生工程。要繼續(xù)堅持和完善政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。各級衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政等相關(guān)部門要在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合，各負(fù)其責(zé)。衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮主管部門的作用，做好政策擬訂、組織實(shí)施和綜合管理工作；財政部門要加大投入力度，加強(qiáng)對財政補(bǔ)助資金和新農(nóng)合基金的監(jiān)管；農(nóng)業(yè)部門要做好宣傳推廣工作，協(xié)助籌集資金，監(jiān)督基金使用；民政部門要做好農(nóng)村醫(yī)療救助工作，加強(qiáng)與新農(nóng)合制度的銜接，幫助貧困農(nóng)民解決特殊困難。各部門要根據(jù)各自職責(zé)，積極支持，共同促進(jìn)新農(nóng)合制度不斷鞏固完善，持續(xù)發(fā)展。省有關(guān)部門每年將對各地新農(nóng)合籌資、政府配套資金到位、基金管理、補(bǔ)償方案、農(nóng)民受益程度和滿意度進(jìn)行綜合督查和考核，考核結(jié)果將作為基金撥付和績效評估的主要依據(jù)。